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LA VERITE : APPROCHE COLLABORATIVE ET CONTEMPORAINE

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VERITE ET MEDECINE EN 2018 - Laurent Vivès

15 Mars 2019 , Rédigé par Laurent Vivès Publié dans #MEDECINE

Pour parler de Médecine et Vérité il faut aborder plusieurs sujets, que l’on peut regrouper en 5 grands chapitres : LA VÉRITÉ - LA MÉDECINE - LE MALADE - LE MÉDECIN - LA RELATION MÉDECIN - MALADE

1 – LA VÉRITÉ

Elle est la clé de voute de ce blog, omniprésente, toujours d’actualité, allant d’une vérité pour tous à chacun sa vérité, recherchée souvent, approchée parfois, rarement atteinte, jamais définitive. La Médecine est un des domaines de prédilection de la Vérité, car elle concerne la vie des humains, leur bien être, leur longévité. Le prendre soin et la quête du vrai vont ensemble et éloignent l’homme de ses bas instincts. C’est un couple « gagnant gagnant »

2 - LA MÉDECINE

Plutôt un art au départ, maintenant de plus en plus une science, la médecine a beaucoup évolué et progressé. Dans son histoire, dominée par Hippocrate, Gallien, Avicenne, Ambroise Paré, René Laennec, Claude Bernard, Louis Pasteur, William Osler, Robert Koch, Alexander Fleming (pour ne citer qu’eux), on a peiné, parfois à déchiffrer la place exacte occupée par la vérité (comme le souligne Anne Marie Moulin dans son intervention «la vérité en médecine selon son histoire ») (1).

C’est à partir du milieu du 19° siècle que la recherche de la vérité est discutée, et souvent abandonnée faute de preuves, les diverses académies s’en remettant aux consensus, tout en laissant la liberté aux praticiens d’exercer leur art en conscience.

Ainsi en en 1878, Claude Bernard écrivait : « La médecine n'est pas une science; c'est un art. Par conséquent, son application est inséparable de l'artiste. Dans toutes les connaissances humaines, il y a à la fois de la science et de l'art. La science est dans la recherche des lois des phénomènes et dans la conception des théories; l'art est dans une réalisation pratique, en général utile à l'homme, qui nécessite toujours l'action personnelle d'un individu isolé » (2).

Cent dix ans plus tard, en 1988, Georges Canguilhem (3) revendique le statut scientifique de la médecine elle-même, contre sa réduction à l'« art de soigner », et proclame l’unité duale de la médecine entre science et art

La science est maintenant omniprésente et institutionnalisée avec la « Based Evidence Medicine » de la fondation Cochrane (4). Aujourd’hui, les résultats des grand essais cliniques multicentriques, les courbes de survie, les méta-analyses, et les recommandations internationales impactent lourdement les pratiques Médicales.

Cette affirmation ne fait pas l'unanimité et il y des détracteurs de la médecine basée sur les preuves, jusque dans le corps médical. Des polémiques sont rémanentes à propos des vaccinations, de la iatrogénie, du caractère agressif de la médecine par rapport aux médecines douces, de la surprescription de médicaments.

La médecine est capillarisée, nourrie par les sciences fondamentales (chimie, biophysique, biologie et microbiologie, immunologie, génétique, biostatistique, etc..) et les disciplines paramédicales (biologie médicale, cytologie, anatomopathologie, pharmacologie, imagerie, médecine nucléaire, etc..). Elle fait appel à des progrès techniques stupéfiants, faisant émerger de nouveaux praticiens qui sont plus des techniciens pointus que des cliniciens. L’accélération, la complexification et la multiplication des connaissances ont nécessité une hyper-spécialisation des médecins et de leurs équipes.

A l’hôpital, l’exercice traditionnel de la médecine (colloque singulier médecin-malade) se dilue dans la pluridisciplinarité et la médecine d’équipe, de telle sorte que la médecine moderne n’a rien à voir avec celle des années 1970-80. La transparence et la recherche de la vérité y ont considérablement progressé, et avec elles les incertitudes et interrogations du monde scientifique.

Ainsi Canguilhem soulignait que « l'acte médical vise à soulager un individu unique et indécomposable, et requiert que le médecin synthétise ses savoirs scientifiques en les appliquant à la singularité de son cas » (5)

Restent les aléas de la médecine, les différences entre les malades et leurs maladies, qui limitent considérablement l’ambition de vérité en matière de pronostic. Certes les référentiels, l’expérience des cliniciens permettent d’appréhender la situation d’un patient. Des scores pronostiques peuvent aider, mais chaque cas est particulier, multifactoriel et peut sortir de la médiane.

"L'incertitude en Médecine" est omniprésente, qu'il s'agisse du diagnostic, des soins et surtout du pronostic. William Osler (1849-1919) disait : « la médecine est une science de l’incertitude et un art de la probabilité ». L'incertitude engendre un sentiment de vulnérabilité et une peur face à l'avenir. Les progrès médicaux-scientifiques et techniques, les études de médecine basées sur des « Q.C.M. », les algorithmes décisionnels, la multiplication des « guidelines », la baisse des cliniciens au profit des techniciens, la puissance des statistiques et des essais cliniques font que les jeunes médecins s’éloignent du doute. Le public aussi veut des certitudes. Récemment, plusieurs publications (6, 7, 8, 9) ont remis l’accent sur l’incertitude qui tend à disparaitre avec la « médecine de précision ». En parler avec les malades, garder modestie et humilité, questionner, chercher, être vigilant, travailler en équipes, devraient aider. Mais, comme le souligne David J. Hunter (7) "le futur va devenir de plus en plus complexe avec des médecins et malades confrontés à des multitudes de données et de probabilités, pour apprécier le risque et l’incertitude des options thérapeutiques et les communiquer aux malades; d'autant plus que nous sommes, déjà, en grande partie, mal équipés pour cela".

En contrepartie, les médias se sont emparés de la médecine et ne vérifient pas toujours leurs sources. Il faut du sensationnel, crier victoire avant d’avoir gagné, simplifier, parfois vulgariser. Les médecines douces, les naturopathes, les diététiciens qui prêtent des vertus à certains aliments ou substances, fleurissent et se répandent, faisant miroiter leurs bienfaits en omettant d’indiquer le niveau de preuve de leurs assertions. Sans parler des guérisseurs, ostéopathes, magnétiseurs dont les salles d’attentes sont pleines. Sur internet, des remèdes miracles, des appareils magiques sont vendus au prix fort. Le marché de la santé et des médecines parallèles (voire des charlatans) est florissant.

En résumé : la pratique médicale quotidienne s’efforce d’agir au mieux, de soulager, d’accompagner, de conseiller et de soigner. Elle bénéficie de progrès techniques et scientifiques sans précédents, qui se traduisent par un gain de 10 ans d’espérance de vie dans la population française. Ces résultats spectaculaires ne seraient pas survenus dans le mensonge ou les approximations. Précision, organisation, collaboration, sincérité et  transparence sont nécessaires pour poursuivre. Cependant, attention, à ce que trop de science, ne finisse par réduire l’incertitude vigilante, l’humanité, le bon sens, l’éthique et la probité.

3 - LE MALADE :

C’est l’être humain, qui souffre, est atteint d’une ou plusieurs maladies (ou traumatismes). Il est le « recevant » du soin, c’est le « patient ». Ce mot de patient, n’est pas plaisant, car il suppose un état ou il doit se montrer patient, attendre, ne pas réclamer, ne pas se plaindre et remercier des soins dont il est censé avoir « bénéficié » (ce mot « bénéficier » est employé abusivement dans les comptes-rendus médicaux car le malade a pu recevoir des examens, interventions ou traitements pénibles, toxiques, voire inutiles). La personne soignée acquiert le statut de « patient », alors que son état nécessite attention, protection, affection et célérité.

Comme la médecine, l’être humain a beaucoup évolué et changé depuis des siècles, mais en lui perdurent des constantes : son corps, sa physiologie, son patrimoine génétique, ses émotions, ses croyances, son affectivité. Ce qui a changé ce sont ses liens avec la nature, son environnement, son mode de vie, son niveau socio-culturel et professionnel. Il vit plus longtemps, sa famille se réduit, il est plus citadin, plus argenté et consommateur. Il a des droits, il est éduqué. Son rapport à la vérité est encore équivoque, puisqu’il ment souvent, mais veut connaitre la vérité quand elle est bonne pour lui. Il n’est pas obnubilé par elle mais ne supporte pas le mensonge pour certains (les politiques en particulier).

Ses besoins sont plus étendus et élevés que ceux de ses ancêtres. Sa personnalité est plus complexe. Il est en principe moins crédule, moins religieux, mais peut croire à n’importe quoi (guérisseurs, superstition, complots, OVNI, etc..). Il dispose d’internet et d’un accès pléthorique à toutes sortes d’informations, parfois au détriment de sa clairvoyance.

Sa santé le préoccupe plus que ses anciens, il est moins fataliste et plus désireux de se soigner. Il consulte plus tôt et souhaite vivre le plus longtemps possible. La mort est pour lui, plus une catastrophe, qu’une fatalité sereinement acceptable, d’autant que sa vie est meilleure, donc plus précieuse.

Il a des droits, se regroupe en associations, devient acteur du soin et apprend à mieux gérer ses maladies. Depuis peu il dispose de sites internet d'information médicale, de dépliants, d’infirmières « éducation-support », de séances d’activité physique et sportive, de conseils de diététiciens, de psychologues, de journées mondiales contre les maladies. Certains s’impliquent aux côtés des équipes soignantes pour lutter au sein de ligues (cancer), de fondations (cœur), du télé-thon etc.

4 – LE MÉDECIN :

Soigner et prendre soin, soulager la souffrance, se donner sans compter pour ses malades, agir avec scrupules, pertinence, efficacité, probité et empathie est un des plus beaux engagements et honore les médecins.

Le serment d’Hippocrate :

Voici la version résumée du 05.01.2012 (Ordre National des Médecins) :

 « Être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité, se soucier d’abord de la santé dans tous ses éléments, respecter les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination. Protéger les faibles et vulnérables. Ne pas faire usage de ses connaissances contre les lois de l’humanité. Informer les patients des décisions envisagées, de leurs motifs et de leurs conséquences. Ne pas tromper les confiances, ni forcer les consciences. Donner ses soins aux pauvres, fuir l’appât du gain, ou de la gloire. Respecter le secret médical et celui des foyers. Tout faire pour soulager la souffrance, ne pas prolonger les agonies, ne pas provoquer délibérément la mort. Préserver l’indépendance du médecin, ne pas dépasser ses compétences et les actualiser ».

Aujourd’hui les bienfaits de la médecine sont mondialement reconnus et ressentis par les malades. Certes il reste des batailles à gagner et une vigilance à garder contre certaines dérives, mais la qualité des soins, le dévouement et la probité des équipes soignantes sont évidents. Pour en arriver là, il a fallu que nos prédécesseurs se battent contre l’ignorance, les superstitions, les croyances, parfois les religions, les mensonges.

Il a fallu lutter pour l’hygiène, découvrir les microbes, l’asepsie, les analgésiques, créer de nouvelles techniques, mettre en place des organisations, transmettre le savoir. Les hospices sont devenus des hôpitaux, les anatomistes et physiologistes ont décrit et compris le corps humain, les maladies ont été reconnues et répertoriées, la pratique clinique codifiée, le raisonnement médical clarifié.

Ainsi, pour leur immense majorité, les médecins ont fait et font encore honneur à leur profession, et les malades leur en sont reconnaissants. Cependant, Il y a eu des manquements, des fautes, des malversations qui ont conduit à la judiciarisation de la médecine.

L’indépendance des médecins est une règle de déontologie et un gage de qualité de leur pratique. Des dérives anciennes ont été rapportées en 2015 par Quentin Ravelli (10): position dominante de l’industrie pharmaceutique avec achats de prescriptions, essais cliniques bidouillés, publications médicales sous influence, experts « meneurs d’opinions » achetés. Tout ceci, associé à beaucoup de scandales (Thalidomide, Isoméride, Viox, Médiator, Prothèses PIP, Transfusion sanguine, etc..) a conduit à la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé et à la prévention des conflits d’intérêts entre professionnels de santé et laboratoires pharmaceutiques, ou fabricants de matériel médical. Cette loi a été édulcorée par les décrets d’application, et les médecins intervenants dans des congrès ou réunions, passent très vite leur première diapositive mentionnant leurs liens d’intérêts. Récemment encore des experts mandatés ce sont avérés être en liens avec des sociétés qu’ils ont protégées au détriment de la santé publique.

Les modes d’exercice de la médecine, sont très diversifiés avec des clivages « public - privé », « salarié - libéral », « ville - hôpital ». Les « métiers » diffèrent, allant du médecin généraliste isolé sillonnant la campagne, en passant par les cabinets libéraux des spécialistes d’organes, les chirurgiens des cliniques privées, les praticiens hospitaliers, jusqu’aux urgentistes et réanimateurs. Malgré cela la coopération progresse, le temps d’un exercice solitaire, sans concertation et partage, semble révolu.

La cancérologie est à la pointe dans ce domaine, grâce aux plans cancer avec les propositions de soins élaborées en Réunions de Concertations Pluridisciplinaires. Cette évolution positive fait le bonheur des médecins qui partagent la responsabilité des prises de décisions, et des malades qui savent que leur cas est examiné en réunions, dont les comptes-rendus figurent dans leur dossier médical

5 – LA RELATION MÉDECIN - MALADE

La loi du 4 mars 2002 rapportée par Anne Laude (11) concerne le devoir d’informer du professionnel de santé et le droit d’être informé du patient. L’information porte sur la maladie et son évolution attendue. Elle concerne également la nature des soins envisagés, leur administration et les précautions à prendre. Quelle que soit l’information donnée, elle doit être claire et précise.

Le malade a besoin d’une information utile, lui permettant de connaitre et comprendre l’essentiel. Le praticien doit adapter l’information aux capacités intellectuelles et au niveau socioculturel du malade. Il ne faut pas le traumatiser par la révélation brutale d’un diagnostic péjoratif. Cet aspect douloureux a été remarquablement développé dans le livre du Dr Anne Marie Merle-Béral, psychiatre-psychanalyste Toulousaine « Docteur ne me dites pas tout » (12)

Enfin la loi ajoute l’obligation de transparence et d’accès au dossier médical par le malade et/ou une personne désignée par lui. Le médecin se doit de respecter les volontés du patient, notamment celle du refus de savoir.

 Depuis cette loi, le malade est informé, il connait sa maladie, son diagnostic, parfois son pronostic. Sur internet, il trouve tout et son contraire, ses proches se renseignent, le vertige de la surinformation peut survenir, d’autant plus qu’il n’a souvent pas les capacités de tout comprendre. Face à ces nouvelles situations, il a besoin de médecins empathiques, attentifs, prudents et modestes, aptes à expliquer, accompagner et si possible, rassurer.

Lorsque l’on montre une imagerie, un résultat biologique, un compte-rendu opératoire et/ou anatomopathologique à un malade, on lui dit la vérité. Souvent il ne comprend rien. Vient alors la phase d’explication, « de digestion », puis d’éducation. C’est là que le médecin doit s’adapter, être honnête et sincère, informer sans agresser, discerner ce que le patient veut et est capable d’entendre sans trop de dommages. Il faut aussi le laisser s’approprier la vérité à son rythme, avec son entourage. Rien de pire que l’énoncé d’un diagnostic redoutable sans ouvrir une porte pour l’espoir.

Car information n’est pas toujours vérité, et le médecin ne doit pas confondre. L’information contient une grande partie de vérité, mais aussi des conseils, des renseignements, des explications. La vérité est plus absolue, tranchante, parfois difficile à prononcer. Prétendre détenir la vérité est souvent manquer de modestie. Le malade a confiance en son médecin. Il peut l’idéaliser, lui prêter un savoir qu’il n’a pas en réalité, et donner à sa parole une valeur quasi « religieuse ». Dans le discours du médecin se glissent obligatoirement des approximations, des doutes. Quels sont alors la marge d’incertitude et le niveau de preuve de ce qu'il dit?

De plus il ne connait pas toujours toute la vérité de son malade : quelles sont ses forces, ses faiblesses, sa capacité d’adaptation et de réaction, aussi bien physiologique, que mentale ? Quelle est sa relation avec son malade? Le médecin de famille, l'oncologue référent, le spécialiste d'organe, le consultant occasionnel, le chirurgien n'auront pas la même connaissance de l’histoire clinique, ni le même lien avec le malade.

Le débat « mensonge ou vérité » au malade :

Il a été abordé et documenté par Claude Geets en 1984 dans la Revue Théologique de Louvain (13).  Ce remarquable travail développe les arguments des partisans du mensonge et ceux qui le rejettent, favorables à la clarté et la vérité. Ce problème a animé des débats allant du « tout vérité » (au motif que le malade peut tout entendre, qu'il se prendra mieux en charge et pourra apprivoiser sa mort), en réaction aux mensonges "protecteurs" (ou par manque de courage du médecin).

L'article se termine par ce paragraphe : « La parole demeure, ce qui permet d'humaniser la mort, de promouvoir la vie jusqu'à son terme. Faute de quoi, la vérité assénée acquiert une signification comparable au mensonge, impliquant le même refus d'accompagner pas à pas le malade dans son cheminement. Dans ce contexte, dire la vérité peut être une manière subtile d'éviter l'angoisse de la rencontre de soi avec soi, au sein de la relation à l'autre. Seul celui qui aime, a le droit de dire la vérité. En ce sens, Vladimir Jankélévitch a raison de dire qu'il existe une loi plus importante que toutes, c'est la loi de l'amour. Une autre exigence prend alors la première place: celle de la qualité de la relation entre le malade et ceux qui l'entourent, y compris le médecin. L'essentiel consiste à rejoindre le malade dans une situation de vérité. C'est de cette vérité humaine, et d'elle seule, qu'il fut dit qu'elle est libératrice ».

En 2007 Jeanne Marie Bréchot (14) aborde le sujet à travers son expérience et insiste aussi sur l'importance de la qualité de la relation entre le médecin et son malade, sans trancher ouvertement la question de la vérité.

En 2012 Bernard Hoerni (15) rejette clairement le mensonge au malade, même pour des raisons éthiques.

En 03.2018 le sujet a fait l'objet d'un exposé lors des Rencontres de Sophie à Nantes. Vous pouvez écouter la Conférence de Jacqueline Lagrée, "La question de la Vérité en Médecine" (16)  Elle passe très vite sur la pratique de la médecine (ou il ne fait plus de doutes que la recherche de la vérité prévaut), pour longuement développer l’annonce du diagnostic et la formulation d’un pronostic. Si le mensonge est définitivement rejeté, pour des considérations éthiques, d’inefficacité et surtout de manque de considération pour le malade, la vérité doit d’être délivrée avec la manière (qui n’est pas enseignée; mais comment enseigner la perspicacité, l’humanité, le courage et l’empathie?). J. Lagrée schématise deux conceptions de la Vérité : celle de Descartes, représentative, qui produit le « discours vrai », indiscutable, soutenu par la transcendance, et celle de Spinoza immanentiste et dynamique, ou la vérité se crée progressivement depuis soi même et se conforte au fil du temps. Dans la façon de Descartes le médecin est celui qui sait, qui annonce et qui dresse un portrait dans lequel le malade ne se reconnait pas, alors qu’avec Spinoza le médecin dialogue, suggère et aide son patient à trouver sa vérité à travers sa propre histoire.

6 - LE POINT DE VUE DE L'AUTEUR POUR CONCLURE

Médecine et vérité sont un vieux couple, dont l’entente s’améliore au fil du temps. La loi, les malades, la science sont entrés en médecine. Les médecins travaillent en équipe, l’information circule, la transparence progresse. La vérité « factuelle », celle qui est facile à connaître, est omniprésente. On ne cache plus rien aux malades et à leur famille. Rien de ce dont le médecin est certain. Mais certitude n’est pas toujours vérité, et vérité n’est pas toujours bonne à entendre. En médecine, seule l’excellence est de mise, le meilleur est du aux malades. Ce meilleur inclut le savoir faire, les connaissances, l’expérience et l’humanité. Canguilhem l’a souligné, et ses écrits n’ont pas pris une ride. La science ne suffit pas. Il faut aussi préserver l’indépendance des médecins, pour qu’elle protège l’intimité de leur relation avec leurs « patients ». Le médecin reste celui qui sait, il est aussi celui qui aime et qui protège. C’est ici que la vérité pourra parfois attendre un peu dans le couloir, pour laisser au malade le temps de l'apprivoiser et de se l'approprier.

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1 - Anne Marie Moulin, « La vérité en médecine selon son histoire », FMSH-WP-2016-115, octobre 2016

2 - Claude. Bernard, « Principes de médecine expérimentale », exp., 1878, p. 175

3 - G. Canguilhem, « Le statut épistémologique de la médecine », 1988, Études d'histoire et de philosophie des sciences, Paris, Vrin, 1994, 7e éd., p. 413-428.

4 - Levin A, “The Cochrane Collaboration”,  Ann Intern Med. 2001;135:309 -12

5 - Céline Lefève, « De la philosophie de la médecine de Georges Canguilhem à la philosophie du soin médical », Revue de métaphysique et de morale, 2014/2 (N° 82), p. 197-221.

6 – G. Attendre, «Inertie Clinique, incertitude et recommandations individualisées”, Diabète & amp ; Métabolisme Sep. 2014, Vol 40 (n° 4), p. 241-245,

7 - David J. Hunter, " Uncertainty ine the Era of Precision Medecine", The New England Journal of Medecine 2016, 375;8 August 25

8 - Viraj Bhise, Suja S. Rajan, Dean F. Sittig, Robert O. Morgan, Pooja Chaudhary, Hardeep Singh, “Defining and Measuring Diagnostic Uncertainty in Medicine: A Systematic Review”,  Journal of General Internal Medicine, January 2018, Volume 33, pp 103–115

9 - Kangmoon Kim and Young-Mee Lee, « Understanding uncertainty in medicine: concepts and implications in medical education”, Korean J Med Educ. 2018 Sep; 30(3): 181–188.

10 - Quentin Ravelli, « Itinéraire d’un médicament ordinaire : les dessous de l’industrie pharmaceutique », Le monde diplomatique Janvier 2015, pages 1, 14 et 15

11 - Anne Laude, « Le droit à l'information du malade », Les Tribunes de la santé 2005/4 (no 9), p. 43-51.

12 - Anne Marie Merle-Béral, « Docteur, ne me dites pas tout », Editions Anne Carrière, Paris 2014

13 - Claude Geets, « Vérité et mensonge dans la relation au malade », Revue théologique de Louvain, 15, 1984, 331-345

14 - J. M. Brechot, « Quelle vérité au patient et à sa famille? », Revue des Maladies Respiratoires  Vol 24, N° 8 - C2  - octobre 2007 pp. 131-136

15 -  B. Hoerni,, « Le mensonge médical peut-il être une valeur éthique ? »,  Comité éthique et Cancer, bulletin nº10, 01.05.2012

16 -  J. Lagrée, " La question de la vérité au malade",  Les rencontres de Sophie, Conférence donnée en Mars 2018

VERITE ET MEDECINE EN 2018 - Laurent Vivès
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